[업무문서] 산재보험요양연기기타신청서
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작성일 25-07-04 14:23
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〔별지 제26호서식〕
※ 굵은선 안은 신청인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險(보험)
요 양 연 기?기 타 신 청 서
처리기한 : . . .
①산재保險(보험) 성립번호
②사업장명
③신청구분
□ 연기 □ 추가상병 □ 기타피 재 근로자
(신청인)
④성 명
⑤주민등록번호
⑥재해발생일
년 월 일⑦주 소
☎⑧상병명 및 분류번호
(뒷면활용)⑨통원기간중 취업가능 여부 및 시기
요양연기신청⑩기요양승인기간
⑪향후연기신청기간
입 원. . .부터 . . .까지( )일
. . .부터 . . .까지( )일
통 원
. . .부터 . . .까지( )일
. . .부터 . . .까지( )일
재…(생략(省略))
⑧ 상병명 및
1.(□□□ □ ) 4.(□□□ □ )
2.(□□□ □ ) 5.(□□□ □ )
3.(□□□ □ ) 6.(□□□ □ )
⑨ 요양연기,
서식/기타
설명
업무문서,산재보험요양연기기타신청서,기타,서식
순서
다.
