[Nursing ]cerebral infarction case study
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작성일 23-01-18 19:36
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1. 간호사정
1) 건강상태의 사정
(1) 현 병력
가. 발병 시부터 중환자실 입실 전 까지의 경과: 평소 혼자 산책할 정도로 independent gait 가능하던자로, 5/19 넘어지면서 머리를
책상에 부딪힌 후 confused mentality, dizziness 증세 보여 본원 ER 내원 후 Br-CT상
ICH Rt. F, acute SDH Lt. T확인되어 conservative Tx위해 adm.
(당시 GCS : E₄V₄M?〓14)
내원한지 1일 갑자기 어지러움, dysathria, disorientation, gait difficulty, epigastic pain, Rt. limb weakness 발생함.
나. 입실 후 현재까지의 경과
: headache, neck stiffness 호소하시며, 알아들을 수 없는 말 계속 함. (5/19-5/23까지사정한 결과)
(2) 과거력 : HTN, Tbc
(3) 가족력 : 없음
(4) 현 건강상태
가. 활력징후 : 36.3℃ - 84회/분 - 20회/분 - 140/9…(To be continued )
다. 영양 상태 : 식욕 - 좋음 체중 - 變化(변화) 없음
라. 배설 : 배뇨 횟수 - 5~6회/day
마. 피부 : 정상
바. 의사소통 : dysathria
사. 감각기능 : sensory response to pain(+)
아. 반사기능 : Babinski sign (-/-), Ankle clous(-/+), Hoffmann sign(-/+)
자. 운동 : 움직임이 제한적이나 침상 내에서 스스로 체위 변경 하는 등 어느 정도 움직일
차. 수면 : 수면시간 - 5~6hrs
카. 정서 : 자신의 현 병적 상태에 대해 우울해 하는 모습 보임
타. 인지/지각 : 지남력 없는 모습 가끔 보이나, 간혹 여기가 병原因 것, 보호자 알아봄.
파. 지지체계 : 모든 가족들이 매일 면회 오며, 환자에 대해 걱정하는 모습 보임.
(5) 중환자실 Flow sheet
2) 진단적 검사
-일반 생화학 검사
정상 기준치
A/G ratio
5.5
3.3
2.2
1.5
1.1
0.2
0.9
5.9
3.5
2.4
1.5
0.6
0.1
0.5
5.8~8.1g/dl
3.1~5.2g/dl
2.3~3.5g/dl
1.1~1.9
0.2~1.5mg/dl
0~0.5mg/dl
0.2~1.2mg/dl
-일반 혈액검사
정상 기준치
WBC count
RBC count
WBC diff. count
6.36
4.17
13.50
41.00
98.30
32.40
33.00
187.00
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